Cuestionario de pre valoración

Nombre(s):

Apellidos (Paterno y Materno):

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Ciudad de residencia:

Peso Actual:

Peso Máximo:

Estatura:

Sexo:
MasculinoFemenino

Escolaridad:

Ocupación:

Tel (Casa):

Tel (Oficina):

Cel:

Dirección:

Email:

Fecha de último examen físico:

Especifique el medio por el que se enteró de nosotros:

Estado civil:
SolteroCasadoViudoDivorciado

En caso de emergencia contactar a:

Cel:

Correo:

Procedimiento que le interesa:

Cirugías previas bariátricas:

Cirugías abdominales previas:

Cirugías de cualquier otro tipo previas:

Especifique:

Hipertensión arterial
SiNo

Fecha

Diabetes Mellitus
SiNo

Fecha

Insuficiencia renal
SiNo

Fecha

Dislipidemias
SiNo

Fecha

Enfermedades cardiacas
SiNo

Fecha

Enfermedades respiratorias
SiNo

Fecha

Enfermedades urinarias
SiNo

Fecha

Enfermedades endocrinas (tiroides)
SiNo

Fecha

Otras

Gastritis
SiNo

Fecha

Reflujo Gastroesofagico
SiNo

Fecha

Hernia hiatal
SiNo

Fecha

Piedras en vesícula
SiNo

Fecha

Cirrosis hepática
SiNo

Fecha

Hígado graso
SiNo

Fecha

Colon irritable
SiNo

Fecha

Chron o Cuci
SiNo

Fecha

Intolerancia a la lactosa
SiNo

Fecha

Intolerancia al gluten
SiNo

Fecha

Otras

AntihipertensivosHipoglucemiantesInsulinaControl de colesterolAspirinaDiuréticosAnticoagulantesPara acidez estomacalPara dolor crónico

Otros (mencionar cuales y frecuencia):

Tabaquismo (Número de cigarrillos al día)

Consumo de alcohol (Frecuencia)

Uso de drogas

Tipo de sangre

Vacunas COVID-19 (Número de dosis)

Observaciones y cometarios: